人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病,，其中重癥肺炎病例常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）,，甚至導(dǎo)致死亡,。早發(fā)現(xiàn),、早報告、早診斷,、早治療,，加強重癥病例救治，中西醫(yī)并重,，是有效防控,、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵,。
我國部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散發(fā)分布,，相互之間沒有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，流行病學(xué)的主要特征沒有變化,，分離到的病毒株遺傳學(xué)特征和既往流行類似,。
一、病原學(xué)
流感病毒屬正粘病毒科,，病毒顆粒呈多形性,，其中球形直徑80～120nm，有囊膜,�,；蚪M為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同,，目前可分為18個H亞型（H1～H18）和11個N亞型（N1～N11）,。禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除感染禽外,，還可感染人,、豬、馬,、水貂和海洋哺乳動物,。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1,、H7N9,、H9N2、H7N7,、H7N2,、H7N3、H5N6、H10N8等,，近些年主要為H7N9禽流感病毒,。
H7N9禽流感病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源于H7N3,，編碼NA的基因來源于H7N9,，其6個內(nèi)部基因來自于兩個不同源的H9N2禽流感病毒。與H5N1禽流感病毒不同,，H7N9禽流感病毒對禽類的致病力很弱,，在禽類間易于傳播且難以發(fā)現(xiàn)，增加了人感染的機會,。
禽流感病毒普遍對熱敏感,，加熱至65℃ 30分鐘或100℃ 2分鐘以上可滅活。對低溫抵抗力較強,，在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上,。
二、流行病學(xué)
（一）傳染源,。為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類,。目前，大部分為散發(fā)病例,，有數(shù)起家庭聚集性發(fā)病,，尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)，應(yīng)警惕醫(yī)院感染的發(fā)生,。
（二）傳播途徑,。呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境感染,。
（三）高危人群,。在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是中老年人,。
三,、發(fā)病機制和病理
人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體）；人類肺組織分布有唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體,。H7N9禽流感病毒可以同時結(jié)合唾液酸α-2,3型受體和唾液酸α-2,6型受體,，但H7血凝素與唾液酸α-2,3型受體親合力更高,，較季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞,，病毒可持續(xù)復(fù)制，重癥病例病毒核酸陽性可持續(xù)3周以上,。
H7N9禽流感病毒感染人體后,，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，如干擾素誘導(dǎo)蛋白10（IP-10）,、單核細(xì)胞趨化蛋白-1,、白細(xì)胞介素6和8（IL-6, IL-8）等,，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS,、休克及MODS,。病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥改變，肺出血,、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等,。
四、臨床表現(xiàn)
潛伏期多為7天以內(nèi),，也可長達(dá)10天,。
（一）癥狀、體征,。
肺炎為主要臨床表現(xiàn),，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽,、咳痰,，可伴有頭痛、肌肉酸痛,、腹瀉或嘔吐等癥狀,。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎,，體溫大多持續(xù)在39℃以上,，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰,。�,？焖龠M展為ARDS、膿毒性休克和MODS,。
少數(shù)患者可為輕癥,，僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀。
（二）實驗室檢查,。
1.血常規(guī),。早期白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者淋巴細(xì)胞,、血小板減少,。
2.血生化檢查。多有C反應(yīng)蛋白,、乳酸脫氫酶,、肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高,，肌紅蛋白可升高,。
3.病原學(xué)及相關(guān)檢測。采集呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物,、痰,、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢,，下呼吸道標(biāo)本檢測陽性率高于上呼吸道標(biāo)本,。標(biāo)本留取后應(yīng)及時送檢。
（1）核酸檢測：對可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測,。對重癥病例應(yīng)定期檢測呼吸道分泌物核酸,，直至陰轉(zhuǎn)。
（2）甲型流感病毒通用型抗原檢測：呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測H7N9禽流感病毒陽性率低,。對高度懷疑人感染H7N9禽流感病例,，應(yīng)盡快送檢呼吸道標(biāo)本檢測核酸。
（3）病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒,。
（4）血清學(xué)檢測:動態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高,。
（三）胸部影像學(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影,。重癥患者病變進展迅速,，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液,。發(fā)生ARDS時,，病變分布廣泛。
（四）預(yù)后,。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差,。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病,、并發(fā)癥等,。
五、診斷與鑒別診斷
（一）診斷,。
1.流行病學(xué)史,。發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類及其分泌物,、排泄物,，或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史,。
2.診斷標(biāo)準(zhǔn),。
（1）疑似病例:符合上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn),，尚無病原學(xué)檢測結(jié)果,。
（2）確診病例:有上述臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢測陽性,。
（3）重癥病例：符合下列1項主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥病例。
主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要氣管插管行機械通氣治療,；②膿毒性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療,。
次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次／分；②氧合指數(shù)≤250 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）,；③ 多肺葉浸潤,；④意識障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L,；⑥ 收縮壓＜90 mmHg需要積極的液體復(fù)蘇,。
3.易發(fā)展為重癥的危險因素。
（1）年齡≥65歲,。
（2）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況,，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓,、糖尿病,、肥胖、腫瘤,、免疫抑制狀態(tài),、孕產(chǎn)婦等。
（3）發(fā)病后持續(xù)高熱（T≥39℃）,。
（4）淋巴細(xì)胞計數(shù)持續(xù)降低,。
（5）CRP、LDH及CK持續(xù)增高,。
（6）胸部影像學(xué)提示肺炎快速進展,。
（二）鑒別診斷。
主要依靠病原學(xué)鑒別診斷,。
六,、治療
（一）隔離治療。對疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療,。
（二）對癥治療,。根據(jù)患者缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、經(jīng)鼻高流量氧療,、開放面罩及儲氧面罩進行氧療,。高熱者可進行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物,�,？人钥忍祰�(yán)重者可給予止咳祛痰藥物,。
（三）抗病毒治療。對懷疑人感染H7N9禽流感的患者應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物,。
1.抗病毒藥物使用原則,。
（1）在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標(biāo)本。
（2）抗病毒藥物應(yīng)盡早使用,，無需等待病原學(xué)檢測結(jié)果,。
2.抗病毒藥物。
（1）神經(jīng)氨酸酶抑制劑：
①奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量每次75mg,，每日2次,，療程5～7天，重癥病例劑量可加倍,，療程可適當(dāng)延長,。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥（宜選擇兒童劑型）。
②帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液,，成人用量為300～600mg,，靜脈滴注，每日1次,，常規(guī)療程5～7天,，可根據(jù)臨床需要調(diào)整。
③扎那米韋（Zanamivir）：適用于7歲以上人群,。每日2次,，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）,。不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者,。
（2）離子通道M2阻滯劑：目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用,。
（四）中醫(yī)藥辨證論治,。
1.熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）,。
癥狀：發(fā)熱,，咳嗽，甚者喘促,，少痰,，或頭痛，或肌肉關(guān)節(jié)疼痛,。舌紅苔薄,，脈數(shù)滑。
治法：清熱解毒,，宣肺止咳,。
參考處方和劑量：銀翹散,、白虎湯、宣白承氣湯,。
金銀花30g,、連翹15g、炒杏仁15g,、生石膏30g
知母10g,、桑白皮15g,、全瓜蔞30g,、青蒿15g
黃芩15g、麻黃6g,、生甘草6g
水煎服,，每日1～2劑，每4～6小時口服一次,。
加減：咳嗽甚者加枇杷葉,、浙貝母。
中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊,、連花清瘟膠囊,、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物,。
中藥注射液：痰熱清注射液,、喜炎平注射液、熱毒寧注射液,、血必凈注射液,、參麥注射液。
2.熱毒壅肺,，內(nèi)閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱,、ARDS、膿毒性休克等患者）,。
癥狀：高熱,，咳嗽，痰少難咯,，憋氣,，喘促，咯血,，或見痰中帶血,，伴四末不溫，四肢厥逆,，躁擾不安,，甚則神昏譫語,。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕,。
治法：解毒瀉肺,，益氣固脫。
參考處方和劑量：宣白承氣湯,、參萸湯,、參附湯。
生大黃10g,、全瓜蔞30g,、炒葶藶子30g、人參15g
生石膏30g,、梔子10g,、虎杖15g、制附子10g
山萸肉15g
水煎服,，每日1～2劑,，每4～6小時口服或鼻飼一次。
加減：
高熱,、神志恍惚,、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸,；
肢冷,、汗出淋漓者加煅龍骨、煅牡蠣,；
中成藥：可選擇參麥注射液,、參附注射液、痰熱清注射液,、血必靜注射液,、喜炎平注射液、熱毒寧注射液,。
3.以上中藥湯劑,、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用，宜盡早中醫(yī)治療,。
（五）加強支持治療,，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染,。一旦出現(xiàn)繼發(fā)感染征象或存在感染的高危因素,，應(yīng)合理選擇抗菌藥物治療。
（六）重癥病例的治療,。采取抗病毒,、抗休克,、糾正低氧血癥、防治MODS和繼發(fā)感染,、維持水電解質(zhì)平衡等綜合措施,。對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持,發(fā)生其他并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。
1.氧療,�,；颊卟∏槌霈F(xiàn)下列情況之一,應(yīng)進行氧療:
①吸空氣時SpO2<92%。
②呼吸頻率增快(呼吸頻率>24bpm),呼吸困難或窘迫,。
2.呼吸功能支持,。
機械通氣:患者經(jīng)氧療2小時,SpO2仍<92%,或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時,宜進行機械通氣治療,�,？蓞⒄誂RDS機械通氣的原則進行治療,。ARDS治療中可發(fā)生縱隔氣腫,、呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥,應(yīng)當(dāng)引起注意。
無創(chuàng)正壓通氣:出現(xiàn)呼吸窘迫和(或)低氧血癥,、氧療效果不佳的患者,可早期嘗試使用無創(chuàng)通氣,推薦使用口鼻面罩,。無創(chuàng)通氣治療1～2小時無改善,需及早考慮實施有創(chuàng)通氣。
有創(chuàng)正壓通氣：運用ARDS保護性通氣策略,采用小潮氣量,，合適的PEEP,，積極的肺復(fù)張，嚴(yán)重時采取俯臥位通氣,。有條件的可根據(jù)病情選擇體外膜氧合(ECMO),。
七、醫(yī)院感染預(yù)防與控制
根據(jù)呼吸道及密切接觸傳播途徑采取預(yù)防和控制措施,，加強個人防護,。在疾病的不同階段，針對不同的有創(chuàng)操作,，采取相應(yīng)措施,，預(yù)防繼發(fā)感染。具體措施參考國家衛(wèi)生計生委制定的人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南等相關(guān)技術(shù)方案執(zhí)行,。
八,、解除隔離標(biāo)準(zhǔn)
人感染H7N9禽流感住院患者，間隔24小時病毒核酸檢測2次陰性,，解除隔離,。
附件：人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖
附件 人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖